為進(jìn)一步鞏固完善壽縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)制度，著力提高大病保險(xiǎn)保障水平，有效減輕大病患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，切實(shí)解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題，根據(jù)安徽省衛(wèi)計(jì)委、省財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)安徽省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)指導(dǎo)方案（2016版）的通知》（衛(wèi)基層秘〔2015〕643號(hào)）等相關(guān)文件精神，本著“以人為本、保障大病、政府主導(dǎo)、專(zhuān)業(yè)承辦、政策聯(lián)動(dòng)”的原則，結(jié)合壽縣實(shí)際，制定本方案。
一、資金籌集
2016年，我縣新農(nóng)合大病保險(xiǎn)資金按當(dāng)年籌資基金總額的5%予以安排，從2016年的新農(nóng)合基金中切塊列支，不再額外向參合個(gè)人收取。
二、基金管理
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。大病保險(xiǎn)資金由縣財(cái)政部門(mén)按照承辦合同規(guī)定約定撥付給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立收入賬戶(hù)和賠付支出賬戶(hù)。大病保險(xiǎn)基金實(shí)行專(zhuān)賬管理、單獨(dú)核算，封閉運(yùn)行。
2016年新農(nóng)合大病保險(xiǎn)盈利率確定為2.5%。按大病保險(xiǎn)籌集資金總額提取盈利部分后的專(zhuān)項(xiàng)基金數(shù)額作為盈虧結(jié)算的基數(shù)。
原則上，承辦新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在參合年度的次年3月底之前完成合同年度大病保險(xiǎn)賠付，4月底之前與縣新農(nóng)合管理中心完成大病保險(xiǎn)基金盈虧結(jié)算。
商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付合同年度大病保險(xiǎn)補(bǔ)償后的結(jié)余部分，全部返還新農(nóng)合基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)；如出現(xiàn)虧損，非政策性虧損部分全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)；因政策性調(diào)整、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等導(dǎo)致的大病保險(xiǎn)基金虧損，由新農(nóng)合基金與商業(yè)保險(xiǎn)公司按虧損總額的70%、30%分擔(dān)。
三、基金用途
支付新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用；支付大病保險(xiǎn)合同約定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理盈利。
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用范圍。參合年度已享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償或者特殊慢性病門(mén)診補(bǔ)償，新農(nóng)合補(bǔ)償后的住院醫(yī)藥費(fèi)用個(gè)人自付部分及特殊慢性病門(mén)診新農(nóng)合補(bǔ)償后自付費(fèi)用列入合規(guī)費(fèi)用范圍。
下列費(fèi)用不列入新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用范圍：
1.在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、Ⅴ類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、預(yù)警醫(yī)院、發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
2.門(mén)、急診（不含特殊慢性病門(mén)診）發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
3.《安徽省新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)藥品目錄》規(guī)定的單味或復(fù)方均不支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用；單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費(fèi)用。
4.各類(lèi)器官、組織移植的器官源和組織源。
5.單價(jià)超過(guò)0.5萬(wàn)元的新農(nóng)合基金不予支付以及支付部分費(fèi)用的檢查、治療類(lèi)項(xiàng)目，超過(guò)0.5萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類(lèi)項(xiàng)目按照（0.5萬(wàn)元*數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。
6.單價(jià)（計(jì)價(jià)單位：支、瓶、盒）超過(guò)1萬(wàn)元的藥品，超過(guò)1萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類(lèi)藥品按照（1萬(wàn)元*數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。
7.單價(jià)（最小使用計(jì)價(jià)單位）超過(guò)3萬(wàn)元的醫(yī)用材料，超過(guò)3萬(wàn)元以上部分的費(fèi)用（系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。即：該類(lèi)醫(yī)用材料按照（3萬(wàn)元*數(shù)量）計(jì)入合規(guī)費(fèi)用。
8.臨床使用第三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)(造血干細(xì)胞移植治療血液系統(tǒng)疾病技術(shù)除外)的費(fèi)用。
9.參合年度累計(jì)住院日達(dá)到150天，從第151天起發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用（跨150天與151天的當(dāng)次住院，按照日均住院費(fèi)用劃分150天之前、之后費(fèi)用）。
10.同時(shí)超出《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》與《安徽省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
11.超出安徽省《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，超出標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用（大病保險(xiǎn)系統(tǒng)設(shè)置最高限價(jià)）。
12.享受新農(nóng)合定額補(bǔ)助的住院分娩（含手術(shù)產(chǎn)）當(dāng)次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。
13.意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發(fā)作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類(lèi)非功能性整形與美容、各種醫(yī)療技術(shù)鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計(jì)劃生育病殘兒鑒定等原因產(chǎn)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；出國(guó)和出境期間發(fā)生的一切醫(yī)藥費(fèi)用；應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用。
14.因突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫(yī)藥費(fèi)用。
15.統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合規(guī)定的其它不合規(guī)醫(yī)藥費(fèi)用。
四、補(bǔ)償對(duì)象
為2016年度我縣參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的參合群眾。
五、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及補(bǔ)償辦法
（一）起付線。我縣大病保險(xiǎn)起付線為2萬(wàn)元。
（二）大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用的計(jì)算。新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用可以單次住院計(jì)算，也可以將多次住院及在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的特慢病門(mén)診費(fèi)用累加計(jì)算。參合年度，參合農(nóng)民享受大病保險(xiǎn)待遇時(shí)間與享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇時(shí)間規(guī)定一致。
計(jì)算公式：大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用=參合患者住院及特慢病門(mén)診醫(yī)藥費(fèi)用—不合規(guī)費(fèi)用—新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用—原新農(nóng)合補(bǔ)償起付線（多次起付線累計(jì)計(jì)算）—大病保險(xiǎn)起付線。
按病種付費(fèi)病種住院患者，新農(nóng)合已補(bǔ)償費(fèi)用=實(shí)際住院醫(yī)藥費(fèi)用-患者自付費(fèi)用。
（三）保障水平。大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段設(shè)定補(bǔ)償比例，合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用最低補(bǔ)償比例為50%。各費(fèi)用段補(bǔ)償額累加得出大病保險(xiǎn)總補(bǔ)償額。具體見(jiàn)下表：
新農(nóng)合大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用分段補(bǔ)償比例
|
費(fèi)用分段 |
補(bǔ)償比例（%） |
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0-5萬(wàn) |
45% |
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5-10萬(wàn) |
55% |
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10-20萬(wàn) |
65% |
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20萬(wàn)以上 |
75% |
（四）封頂線。參合年度大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用累計(jì)補(bǔ)償封頂額為20萬(wàn)元。
（五）報(bào)銷(xiāo)流程。參合患者先辦理新農(nóng)合補(bǔ)償，后辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。未享受新農(nóng)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，不享受新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)待遇。
大病患者可以選擇單次住院費(fèi)用申請(qǐng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償，也可以選擇多次住院及特殊慢性病門(mén)診累計(jì)費(fèi)用申請(qǐng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。參合年度內(nèi)辦理第2次及第2次以上大病保險(xiǎn)補(bǔ)償時(shí)，本著利益最大化原則，重新累計(jì)大病患者前次及本次大病保險(xiǎn)合規(guī)可補(bǔ)償費(fèi)用，分段計(jì)算大病保險(xiǎn)補(bǔ)償總額，減去前次大病保險(xiǎn)已補(bǔ)償額，得出本次大病保險(xiǎn)應(yīng)補(bǔ)償額。
對(duì)自行購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，再憑發(fā)票復(fù)印件（加蓋原件收存單位公章）及商業(yè)理賠單原件，申請(qǐng)新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)及大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)。
（六）申請(qǐng)補(bǔ)償時(shí)須提交的材料。按照必要與簡(jiǎn)便原則，承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)憑下列材料辦理補(bǔ)償：
1.申請(qǐng)大病保險(xiǎn)補(bǔ)償患者的身份證（或戶(hù)口本）原件和復(fù)印件；
2.新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算單原件；
3.出院小結(jié)原件，或加蓋原件收存單位公章的復(fù)印件；
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)票，或加蓋原件收存單位公章的復(fù)印件；
5.醫(yī)藥費(fèi)用清單原件，或加蓋原件收存單位公章的復(fù)印件；
6.特殊慢性病患者提供慢病證，或者二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的特殊慢性病診斷證明（含帶有明確診斷的出院記錄或出院小結(jié)）及當(dāng)年就診的門(mén)診病歷；
7.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他需提供的證明材料。
參合患者新農(nóng)合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償所需材料齊全的，承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)辦理補(bǔ)償；材料不全的，應(yīng)一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者。
（七）補(bǔ)償?shù)攸c(diǎn)。實(shí)行一站式服務(wù)。在承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦理大病保險(xiǎn)補(bǔ)償業(yè)務(wù)。
六、其他要求
（一）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)是在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額費(fèi)用給予進(jìn)一步補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)制度性安排。相關(guān)部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳，增強(qiáng)群眾的參與意識(shí)，使這項(xiàng)惠民政策深入人心，為大病保險(xiǎn)工作營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。
（二）本方案從2016年1月1日起實(shí)施。
（三）本方案由縣衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政局共同負(fù)責(zé)解釋。
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