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為指導(dǎo)各縣（市、區(qū)）做好2015年新農(nóng)合工作，根據(jù)省衛(wèi)生計(jì)生委、省財(cái)政廳《河北省2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案基本框架》精神，市衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政局通過(guò)測(cè)算，結(jié)合我市實(shí)際，制定了《石家莊市2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償方案基本框架》，全文如下：

 一、基本模式

1.門診補(bǔ)償。一般門診+特殊病種大額門診+一般診療費(fèi)。

2.住院補(bǔ)償。一般住院+正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助+重大疾病醫(yī)療救治。

3.大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。

4.意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)償。

二、基金籌集

參合農(nóng)村居民個(gè)人繳費(fèi)每人每年150元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年410元。

三、基金分配

（一）風(fēng)險(xiǎn)基金

風(fēng)險(xiǎn)基金規(guī)模要達(dá)到當(dāng)年基金總額的10%，不足部分從當(dāng)年籌集的基金中提取補(bǔ)齊。

（二）門診基金

1.門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民普通門診就診報(bào)銷，按每參合農(nóng)民不低于50元提取。

2.特殊病種大額門診基金用于特殊病種門診就診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，按每參合農(nóng)民不低于15元計(jì)入。

3.一般診療費(fèi)包括掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、注射費(fèi)（含靜脈輸液費(fèi)，不含藥品費(fèi)、一次性耗材費(fèi)）及藥事服務(wù)成本，用于實(shí)行門診統(tǒng)籌和基本藥品零差率銷售的鄉(xiāng)、村兩級(jí)一般門診補(bǔ)償，2016年按每參合農(nóng)村居民每年25—40元計(jì)入。

（三）大病保險(xiǎn)基金

大病保險(xiǎn)實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌管理。按每人每年40元的標(biāo)準(zhǔn)提取，不另行向參合農(nóng)民收取，用于參合農(nóng)民住院新農(nóng)合基本補(bǔ)償后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)后再補(bǔ)償，補(bǔ)償封頂線不低于30萬(wàn)元。

（四）意外傷害保險(xiǎn)基金

各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合意外傷害補(bǔ)償由各縣（市、區(qū)）自主管理，起付線、封頂線及補(bǔ)償比例和普通疾病住院一致。

（五）住院統(tǒng)籌基金

住院統(tǒng)籌基金是當(dāng)年籌資總額扣除門診基金、風(fēng)險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)基金和意外傷害保險(xiǎn)基金后剩余的基金。住院統(tǒng)籌基金具體劃分為：一般住院統(tǒng)籌基金、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助基金、重大疾病住院救治基金，分別用于參合農(nóng)民一般住院補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、重大疾病救治補(bǔ)償。

四、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償

按照《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄字典（2014版）》和《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目補(bǔ)償規(guī)定》進(jìn)行補(bǔ)償，在提高重大疾病保障水平和單病種定額付費(fèi)范圍內(nèi)的病種除外。

（一）門診補(bǔ)償

1.普通門診費(fèi)用補(bǔ)償

（1）補(bǔ)償范圍。①藥品費(fèi)（限于《河北省新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷藥物目錄字典（2014版）》鄉(xiāng)、村相應(yīng)級(jí)目錄內(nèi)藥品）；②材料費(fèi)（限于一次性輸液器、注射器）；③醫(yī)技檢查費(fèi)（合理檢查的B超、心電圖、X線、化驗(yàn)，僅限于鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)僅限于三大常規(guī)）；④治療費(fèi)（清創(chuàng)縫合、換藥、針灸、拔罐、推拿、刮痧、熏洗、電針、TDP治療）。

（2）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償限于鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診補(bǔ)償不設(shè)起付線；原則上補(bǔ)償比例不低于50％，每參合農(nóng)村居民年門診統(tǒng)籌補(bǔ)償封頂線可設(shè)定為100－300元，參合家庭成員可通用。積極改革完善支付方式，加快健康卡發(fā)行應(yīng)用，鼓勵(lì)參合農(nóng)民利用健康卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，將補(bǔ)償款直接撥付給個(gè)人。要建立門診費(fèi)用控制指標(biāo)體系，實(shí)行總額預(yù)算，同時(shí)建立考核評(píng)價(jià)制度，將考核評(píng)價(jià)結(jié)果與補(bǔ)償資金撥付掛鉤；要切實(shí)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管，嚴(yán)格規(guī)范服務(wù)行為，遏制弄虛作假騙套取新農(nóng)合基金現(xiàn)象發(fā)生。門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際制定，鼓勵(lì)各縣（市、區(qū)）采取區(qū)分大小額門診費(fèi)用、區(qū)分不同級(jí)別診療機(jī)構(gòu)的方式對(duì)門診統(tǒng)籌實(shí)行精細(xì)化、規(guī)范化、科學(xué)化管理，進(jìn)一步提高門診統(tǒng)籌基金使用效率，提升參合農(nóng)民收益水平。

（3）補(bǔ)償辦法。①參合患者門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)、檢查費(fèi)，由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)即直接補(bǔ)償，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印補(bǔ)償憑證，患者簽字認(rèn)可。②各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月在規(guī)定的時(shí)間將門診處方、門診補(bǔ)償憑證（收費(fèi)收據(jù)）、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷怼⒀a(bǔ)償匯總表一并報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站進(jìn)行審核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦人員每月按規(guī)定時(shí)間上報(bào)縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)審，通過(guò)復(fù)審后，縣（市、區(qū)）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按審核金額及時(shí)撥付。門診普通疾病的報(bào)銷應(yīng)實(shí)時(shí)結(jié)算，參合農(nóng)民不得累計(jì)后參與報(bào)銷。

2.特殊病種大額門診補(bǔ)償

（1）各縣（市、區(qū)）要在基線調(diào)查的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)靥厥獠》N患病率、門診就診率、年人均門診費(fèi)用等數(shù)據(jù)，合理確定新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)奶厥獠》N（一般不少于20種），制定特殊病種大額門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，合理設(shè)置起付線、補(bǔ)償比和封頂線。

特殊病種大額門診費(fèi)用補(bǔ)償病種為：風(fēng)心病，肺心病，心肌梗塞，各種慢性心功能衰竭，高血壓Ⅲ級(jí)高危及高危以上，腦血管病后遺癥（有嚴(yán)重神經(jīng)、精神、肢體功能障礙），慢性中度及重度病毒性肝炎（肝功能失代償），肝硬化（肝功能失代償期），糖尿?。ê喜?yán)重并發(fā)癥），惡性腫瘤放化療，白血病，再生障礙性貧血，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（伴嚴(yán)重肢體功能障礙），器官移植使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑，精神病（生活不能自理），慢性腎炎，終末期腎病，癲癇病，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，活動(dòng)性肺結(jié)核、帕金森病。各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊∽V適當(dāng)調(diào)整。

對(duì)惡性腫瘤放化療、白血病、重性精神病、終末期腎病按照縣級(jí)標(biāo)準(zhǔn)扣除起付線，按80%比例報(bào)銷，封頂線與住院標(biāo)準(zhǔn)捆綁執(zhí)行。

其它特殊病種大額門診補(bǔ)償不設(shè)起付線，報(bào)銷比為60%，封頂線為2000元，再生障礙性貧血、器官移植使用抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑的封頂線為3萬(wàn)元。

特殊病種需由個(gè)人填寫書面申請(qǐng)，經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生行政部門指定慢病委員會(huì)鑒定小組鑒定，由縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記注冊(cè)。特殊病種病人憑新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷、處方和機(jī)打收費(fèi)票據(jù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。

（2）全面推開中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種慢性疾病中醫(yī)藥治療納入新農(nóng)合補(bǔ)償工作，具體暫參照《石家莊市部分中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種慢性疾病中醫(yī)藥治療試點(diǎn)新農(nóng)合補(bǔ)償方案》（石衛(wèi)辦基層〔2014〕27號(hào)）要求執(zhí)行。

（3）鼓勵(lì)開展門診手術(shù)費(fèi)用新農(nóng)合基金支付試點(diǎn)工作，補(bǔ)償機(jī)構(gòu)可限于縣、鄉(xiāng)兩級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)施范圍可從眼科、耳鼻喉科、普外科、骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、神經(jīng)外科、胸外科、皮膚科等開展的門診手術(shù)中，優(yōu)先選擇發(fā)病率高、效果確定、并發(fā)癥少的5至10個(gè)手術(shù)種類。納入門診手術(shù)支付范圍的補(bǔ)償可不設(shè)起付線，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償比例不低于一般門診統(tǒng)籌補(bǔ)償水平。

3.一般診療費(fèi)補(bǔ)償

村級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參合農(nóng)民進(jìn)行門診診斷、治療時(shí)，不再另行向參合農(nóng)民收取一般診療費(fèi)，由新農(nóng)合基金進(jìn)行補(bǔ)償，按各縣（市、區(qū)）一般診療費(fèi)支付改革方案進(jìn)行。一般診療費(fèi)實(shí)行總額預(yù)算，按季度按時(shí)撥付?？h(市)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月統(tǒng)計(jì)各村級(jí)、鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合農(nóng)民的門診就診人次及療程，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)補(bǔ)償?shù)囊话阍\療費(fèi)金額，按時(shí)撥付到醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶。

（二）住院補(bǔ)償

1.一般住院補(bǔ)償

（1）《國(guó)家基本藥物目錄（2012版）》藥品全部納入新農(nóng)合報(bào)銷目錄，住院補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；中醫(yī)藥（包括：中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目、列入新農(nóng)合報(bào)銷目錄的中藥制劑）的住院補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；基本藥物和中藥不得重復(fù)提高補(bǔ)償比例，鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例不得超過(guò)95%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償比例不得超過(guò)90%。

（2）計(jì)劃內(nèi)新生兒出生時(shí)不在繳費(fèi)時(shí)限內(nèi)，隨其參合父母享受新農(nóng)合待遇，發(fā)生的補(bǔ)償費(fèi)用與其父母其中一人合并計(jì)算。新生兒免繳當(dāng)年參合費(fèi)用，不統(tǒng)計(jì)為當(dāng)年參合人數(shù)，各級(jí)財(cái)政不追繳補(bǔ)助資金。

（3）同一參合農(nóng)民同年度再次住院的，應(yīng)再次扣除起付線費(fèi)用。但惡性腫瘤、腦癱、終末期腎病需要多次住院連續(xù)治療的，年內(nèi)僅扣除一次其就診最高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線。

（4）參合農(nóng)村居民因同一種疾病，從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)連續(xù)住院治療的，在計(jì)算下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，不再扣除下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線；從下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療的，在計(jì)算住院補(bǔ)償費(fèi)用時(shí)，將下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線費(fèi)用從上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線中扣除。

（5）參合農(nóng)村居民可以自主選擇統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。因病情需要轉(zhuǎn)診的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，并由病人或其家屬到縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批備案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的，患者或其家屬應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告參加地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。對(duì)未按照規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的可降低補(bǔ)償比例10%。

（6）有以下情形之一的，新農(nóng)合以參合農(nóng)民實(shí)際支付部分為基數(shù)，按照補(bǔ)償方案給予補(bǔ)償：

①接受的醫(yī)療服務(wù)有專項(xiàng)資金補(bǔ)助的；

②接受的醫(yī)療服務(wù)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免費(fèi)用的。

（7）參合農(nóng)民在石家莊市行政區(qū)域內(nèi)住院，實(shí)行“一本通”管理的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以市級(jí)下發(fā)文件為準(zhǔn)。

（8）對(duì)以下病種實(shí)行單病種定額付費(fèi)，暫定補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：

剖宮產(chǎn)：不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，依法取得生育證，單胎剖宮產(chǎn)按每例1500元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償；雙胎及以上、乙肝病毒陽(yáng)性生產(chǎn)按一般住院對(duì)待。

白內(nèi)障：符合我省“白內(nèi)障患者復(fù)明工程”條件的參合人員，按照《河北省白內(nèi)障復(fù)明工程政府補(bǔ)助資金和醫(yī)保報(bào)銷管理辦法》（冀衛(wèi)函〔2013〕212號(hào)）要求，在省衛(wèi)計(jì)委確定的白內(nèi)障復(fù)明工程定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診復(fù)明手術(shù)的，新農(nóng)合按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。不符合救治標(biāo)準(zhǔn)的在新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診按每例1300元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償。

2.正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助

計(jì)劃內(nèi)正常產(chǎn)住院分娩在國(guó)家住院分娩補(bǔ)助項(xiàng)目補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，新農(nóng)合再按每例500元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，總費(fèi)用不足800元的按實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用補(bǔ)償。

3、重大疾病補(bǔ)償

對(duì)兒童先天性心臟病、白血病，婦女宮頸癌、乳腺癌，重性精神病，終末期腎病腎透析，耐多藥肺結(jié)核，艾滋病機(jī)會(huì)性感染，肺癌，食道癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，慢性粒細(xì)胞白血病，急性心肌梗塞，腦梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂的醫(yī)療救治，按原省衛(wèi)生廳及省衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的實(shí)施方案執(zhí)行。

（三）封頂線

新農(nóng)合住院補(bǔ)償封頂線為每名參合農(nóng)民每年20萬(wàn)元，不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，全年累計(jì)計(jì)算（包括一般住院補(bǔ)償、正常產(chǎn)住院分娩補(bǔ)助、特殊病種大額門診補(bǔ)償、意外傷害補(bǔ)償及住院二次補(bǔ)償）。

（四）大病保險(xiǎn)補(bǔ)償

實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，補(bǔ)償方案另行制定。大病保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村貧困人口實(shí)行政策傾斜，其合規(guī)費(fèi)用起付線按照50%計(jì)算，補(bǔ)償比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（五）意外傷害補(bǔ)償及其他

按照原衛(wèi)生部等4部委《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕27號(hào)）要求，允許將意外傷害保險(xiǎn)工作交由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦?？煞e極探索將新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)、重大疾病醫(yī)療救治等業(yè)務(wù)委托給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平，滿足農(nóng)村居民多層次醫(yī)療保障需求。

（六）二次補(bǔ)償

為充分利用新農(nóng)合基金，保證參合農(nóng)民最大程度受益，對(duì)當(dāng)年統(tǒng)籌基金結(jié)余(含風(fēng)險(xiǎn)基金，不含大病保險(xiǎn)基金)超過(guò)15%或歷年統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余超過(guò)25%，要根據(jù)結(jié)余情況進(jìn)行新農(nóng)合二次補(bǔ)償。對(duì)當(dāng)年住院的參合農(nóng)村居民給予二次補(bǔ)償。通過(guò)二次補(bǔ)償使當(dāng)年統(tǒng)籌基金使用率達(dá)到85％以上，歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余率控制在25％以內(nèi)。

各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案須報(bào)市衛(wèi)生計(jì)生委、財(cái)政局審核，經(jīng)縣級(jí)人民政府批準(zhǔn)后頒布實(shí)施，并報(bào)省衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政廳備案。

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