關(guān)于印發(fā)《惠州市民政局關(guān)于惠州市醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)工作方案》的通知
惠民〔2017〕259號(hào)
各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機(jī)構(gòu)：
《惠州市民政局關(guān)于惠州市醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)工作方案》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
惠州市民政局
2017年12月18日
惠州市民政局關(guān)于惠州市醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)工作方案
根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政廳等部門關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開(kāi)展重特大基本醫(yī)療救助工作實(shí)施意見(jiàn)的通知》（粵府辦〔2016〕2號(hào)）和《廣東省民政廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接的通知》（粵民發(fā)〔2017〕84號(hào)）等文件精神，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)銜接，發(fā)揮制度合力，結(jié)合《惠州市開(kāi)展商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償工作方案》和本市實(shí)際，制定本方案。
一、總體目標(biāo)和基本原則
（一）總體目標(biāo)。
加強(qiáng)政策銜接，發(fā)揮制度合力。率先在全省乃至全國(guó)探索實(shí)施二次醫(yī)療救助，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)；通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)，提升醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)保障對(duì)象住院就醫(yī)即時(shí)結(jié)算即時(shí)救助。切實(shí)提升我市醫(yī)療救助保障水平，繼續(xù)保持我市醫(yī)療保障水平全省領(lǐng)先。
（二）基本原則。
一是以人為本，提高醫(yī)療救助水平。以減輕困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)為出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，健全多層次醫(yī)療保障機(jī)制，在全省乃至全國(guó)率先試行二次醫(yī)療救助，提高救助標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)水平，有效防止“因病致貧、因病返貧”。
二是統(tǒng)籌銜接，實(shí)現(xiàn)“一站式”結(jié)算融合。加快推進(jìn)與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)銜接融合的醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步。積極提升“一站式”信息平臺(tái)管理服務(wù)水平，為保障對(duì)象提供便利服務(wù)。
三是創(chuàng)新機(jī)制，提升管理服務(wù)水平。在全省乃至全國(guó)創(chuàng)新建立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療救助模式的管理機(jī)制，支持具備“一站式”結(jié)算條件的大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)承辦醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)，提高醫(yī)療救助運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
二、實(shí)施內(nèi)容與主要任務(wù)
（一）保障對(duì)象。
全市城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、特困供養(yǎng)人員、孤兒，全市在冊(cè)建檔立卡扶貧對(duì)象，縣級(jí)以上人民政府認(rèn)定的其他特殊困難對(duì)象。
（二）保障項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)。
1.住院醫(yī)療救助。保障對(duì)象年度政策內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人自付比例部分費(fèi)用（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)，但不含特定門診）按100％比例予以救助。
2.二次醫(yī)療救助。保障對(duì)象年度政策外住院自費(fèi)費(fèi)用超過(guò)5000元以上部分，按50％比例予以救助，每人每年累計(jì)救助不超過(guò)5萬(wàn)元。
（三） 資金來(lái)源。
1.醫(yī)療救助資金：
（1）縣（區(qū)）財(cái)政部門每年根據(jù)當(dāng)?shù)亻_(kāi)展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作實(shí)際需要，按照預(yù)算管理的相關(guān)規(guī)定，在年初公共預(yù)算和彩票公益金（本級(jí)留成部分按20％比例）中安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金；
（2）上級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金；
（3）社會(huì)各界捐贈(zèng)用于醫(yī)療救助的資金；
（4）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的利息收入；
（5）按規(guī)定可用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的其他資金。
2.購(gòu)買服務(wù)資金。由各縣（區(qū)）財(cái)政根據(jù)實(shí)際需要安排購(gòu)買服務(wù)資金，納入財(cái)政預(yù)算。
（四）承辦機(jī)構(gòu)。
按照加強(qiáng)醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)有效銜接要求，通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)方式，由具備大病保險(xiǎn)結(jié)算服務(wù)條件的保險(xiǎn)公司承辦醫(yī)療救助。具體承辦機(jī)構(gòu)由各縣（區(qū)）政府委托（授權(quán)）市民政局牽頭按照政府采購(gòu)程序確定。
承辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)與我市社保定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院對(duì)接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)保障對(duì)象在我市社保定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院（包括外市定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院）直接享受基本醫(yī)保、大病二次補(bǔ)償、醫(yī)療救助和二次醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)。
（五）資金管理。
1.各縣（區(qū)）民政部門會(huì)同財(cái)政部門，在每年1月底前和7月底前分別按上年度本縣（區(qū)）保障對(duì)象住院醫(yī)療救助和二次醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算資金總額的50％向承辦機(jī)構(gòu)預(yù)撥醫(yī)療救助資金。通過(guò)“一站式”結(jié)算實(shí)際支付的醫(yī)療救助資金超過(guò)預(yù)撥資金時(shí)，由承辦單位先行墊付。
2.購(gòu)買保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用按各縣（區(qū)）上年度實(shí)際支出的醫(yī)療救助“一站式”資金總額的4％（參照我市大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)率）確定，但每個(gè)縣（區(qū)）每年的服務(wù)費(fèi)用不超過(guò)40萬(wàn)元。
3.每年4月10日前，承辦機(jī)構(gòu)與各縣（區(qū)）民政部門按“多退少補(bǔ)”原則，完成上一年度救助資金和服務(wù)費(fèi)用結(jié)算。
（六）監(jiān)督管理。
市、縣（區(qū)）民政部門根據(jù)政府采購(gòu)結(jié)果，與承辦機(jī)構(gòu)簽訂經(jīng)辦服務(wù)合同（協(xié)議），明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算方式以及雙方的權(quán)利義務(wù)。
承辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范化業(yè)務(wù)流程，加強(qiáng)服務(wù)質(zhì)量管理，協(xié)助財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生等部門做好對(duì)有關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用。
承辦機(jī)構(gòu)違反合同約定，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，或造成其他嚴(yán)重?fù)p害保障對(duì)象權(quán)益的情況，市、縣（區(qū)）民政部門有權(quán)依法或按照合同約定提前終止合同或解除合同，并依法追究責(zé)任。
三、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（區(qū)）和有關(guān)部門要把開(kāi)展醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)作為完善社會(huì)救助體系的重要工作來(lái)抓，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，健全機(jī)制，細(xì)化政策措施，落實(shí)管理責(zé)任，保障資金投入，強(qiáng)化督促檢查，提升綜合救助能力。民政部門要主動(dòng)加強(qiáng)與財(cái)政、人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、保險(xiǎn)監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)配合，做好醫(yī)療救助方案設(shè)計(jì)、政策調(diào)整等工作，更好地發(fā)揮醫(yī)療救助作用。對(duì)于醫(yī)療救助政策難以解決的個(gè)案問(wèn)題，要充分利用困難群眾基本生活保障工作協(xié)調(diào)機(jī)制，專題研究解決措施，避免沖擊社會(huì)道德和心理底線的事件發(fā)生。
（二）強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障。各縣（區(qū)）要根據(jù)保障對(duì)象和醫(yī)療救助所需資金變化情況，做好醫(yī)療救助資金預(yù)算，強(qiáng)化經(jīng)費(fèi)保障，確保保障對(duì)象及時(shí)、足額享受醫(yī)療救助。購(gòu)買保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用足額納入縣（區(qū)）財(cái)政預(yù)算，確保項(xiàng)目順利實(shí)施。
（三）建立績(jī)效評(píng)價(jià)體系。建立承辦機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療救助管理服務(wù)的考核機(jī)制，以保障對(duì)象和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的滿意度、保障水平的提升等作為評(píng)估的重要標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)期進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，確保醫(yī)療救助制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
（四）穩(wěn)步推進(jìn)，持續(xù)實(shí)施。醫(yī)療救助水平要與我市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、保障對(duì)象住院醫(yī)療費(fèi)用情況和醫(yī)療救助籌資金能力等相適應(yīng)。堅(jiān)持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助制度穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。
四、時(shí)間安排
（一）在本方案印發(fā)之日起的2個(gè)月內(nèi)按規(guī)程程序完成政府采購(gòu)及確定承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)確定后，于5個(gè)工作日內(nèi)與市、縣（區(qū)）民政部門簽訂合同（協(xié)議）。
（二）承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在2017年12月31日前完成開(kāi)展各項(xiàng)業(yè)務(wù)的準(zhǔn)備工作，并從2018年1月1日起提供約定服務(wù)。
五、其他事項(xiàng)
（一）如國(guó)家和省出臺(tái)新的相關(guān)規(guī)定，我市將適時(shí)作相應(yīng)調(diào)整。
（二）原我市相關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。
（三）本工作方案有效期5年。
